Dengan ini saya menyatakan bahwa saya hadir dan berniat menjalani proses terapi dengan penuh kesadaran diri, kemauan pribadi, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun (keluarga, saudara, maupun teman dekat). Saya siap berkomitmen penuh untuk berubah menjadi lebih baik demi kebaikan diri saya sendiri.